ما هي خطة التأمين الصحي الأفضل لاختيارها؟

توجد في ألمانيا أكثر من 100 شركة تأمين صحي مختلفة. بعضها تأمينات صحية عامة، والبعض الآخر خاص. هذان النوعان الرئيسيان من التأمين يختلفان من حيث إمكانية الحصول عليهما، وكمية المساهمات والمزايا. من حيث المبدأ، يمكن اختيار شركة التأمين الصحي بحرية – مع العلم أنه توجد بعض القيود، ولكن فقط في حالة التأمينات الصحية الخاصة: تقبل خطط التأمين الصحي الخاص بعض المجموعات المهنية (الموظفون المدنيون، والعاملين لحسابهم الخاص، والطلاب) وذوي الدخل المرتفع. ومع ذلك، فإن خطط التأمين الصحي العام تقبل الجميع بغض النظر عن المجموعة المهنية ومستوى الدخل.

في نظام التأمين الصحي العام، تعتمد مساهمات التأمين الصحي على مستوى الدخل، بمعنى أنه كلما كان الدخل أعلى، ارتفعت مستحقات التأمين الشهرية. يدفع الأشخاص ذوي الدخل المنخفض في برامج التأمين الصحي العام أقل. الفكرة وراء الاختلاف في المساهمات هي أن جميع أعضاء المجتمع يتحملون تكاليف التأمين الصحي بشكل جماعي. ميزة كبيرة من التأمين الصحي العام هو أنه، في ظل ظروف معينة، يمكن للشخص تضمين زوجته والأطفال في نظام التأمين الصحي الخاص به. لمعرفة المزيد حول الموضوع، يمكن الاطلاع على قسم "التأمين على الأسرة" في هذه الصفحة.

في نظام التأمين الصحي الخاص، لا يعتمد مبلغ الاشتراك في التأمين الصحي على مستوى الدخل، ولكن على مخاطر التأمين. يتم احتساب مخاطر التأمين لكل فرد على أساس العمر والجنس، والظروف الموجودة من قبل، وأسلوب الحياة جزئيا. ولكن من الأسلم أن نقول إن المساهمات في شركات التأمين الصحي الخاصة عادة ما تكون أعلى من خطط التأمين الصحي العام. وهذا هو السبب في أن المرضى الخاصين يُعاملون بشكل تفضيلي في كثير من الأحيان، وعلى سبيل المثال، يمكن حجز موعد الطبيب أسرع من غيرها. علاوة على ذلك، يحق للأفراد المؤمَّنين بشكل خاص الحصول على فوائد أكثر من الأفراد المؤمن عليهم في التأمين العام. ومع ذلك، كعضو في نظام التأمين الصحي الخاص، يجب في البداية دفع جميع تكاليف زيارات الأطباء والأدوية بشكل شخصي - وشركة التأمين الصحي ستقم بدفع التأمين في وقت لاحق.

من يعمل في مهن مرتبطة بالفن أو وسائل الإعلام، يمكنه التقدم بطلب للقبول في صندوق الضمان الاجتماعي للفنانين الألمان ("Künstlersozialkasse", a.k.a KSK). إذا قُبِلَ الطلب، فإن صندوق " Künstlersozialkasse" سوق يغطي نصف مساهمات التأمين.

معظم الناس في ألمانيا هم أعضاء في برامج التأمين الصحي العام. إذا لم يكن الشخص متأكدًا من شركة التأمين الصحي المناسبة له، فيمكن طلب المشورة من مركز حماية المستهلك "Verbraucherzentrale". يمكن أيضا مقارنة مختلف وثائق التأمين ومزاياها أو أوجه القصور فيها على موقع www.krankenkassen.de. تقدم كل شركة تأمين - سواءً كانت خاصة أوعامة - برامج تأمين متنوعة. بعضها، تغطي تكاليف النظارات أو الأدوية البديلة، ولكن البعض الآخر لا.

ملاحظة: التحول من نظام التأمين الصحي الخاص إلى التأمين العام غالبا ما يكون صعبا للغاية، بل شبه مستحيل. قبل الانضمام إلى نظام تأمين خاص، يجب التأكد بعناية ما إذا كان هذا هو الخيار المناسب.

كيف يمكن التسجيل في شركة تأمين صحي؟

يمكن التسجيل في شركة تأمين صحي بمجرد اتخاذ قرار أي شركة هي المناسبة. من حيث المبدأ، يمكن البدء بالتسجيل عبر الإنترنت - تتوفر طلبات العضوية على مواقع الويب لشركات التأمين الصحي المختلفة. يمكن أيضا الذهاب إلى أحد فروعهم القريبة والتسجيل هناك شخصيا. للانضمام إلى نظام التأمين الصحي، تطلب الشركات، عادة، صورة جواز السفر، وشهادة تسجيل السكن (أنملدونغ) وإثبات الدخل (أو شهادة مساعدة من مكتب العمل "Jobcentre" أو مكتب الرعاية الاجتماعية). بعد التسجيل الناجح، سيتم إرسال بطاقة التأمين الصحي عبر البريد. يجب حمل البطاقة دائماً عند زيارة طبيب أو مستشفى.

ما هو التأمين الصحي العائلي "Familienversicherung"؟

الأشخاص الأعضاء في نظام التأمين الصحي العام، في ظل ظروف معينة، يمكنهم أيضًا تغطية تكاليف الزوج/الزوجة والأطفال دون أي رسوم إضافية. هذا النوع من التأمين الصحي يسمى التأمين الصحي العائلي "Familienversicherung". ومع ذلك، لا يتوفر التأمين الأُسري كخيار إلا عندما يكون الزوج/ة والأولاد من ذوي الدخل المحدود أو بدون دخل. من الأفضل أن نسأل شركة التأمين الصحي القدر الأكبر الذي يمكن أن نكسبه للتمكن من الاستفادة من التأمين العائلي. ومن الأفضل دائما التواصل عن طريق الكتابة حتى يتم توثيق جميع الاتفاقيات. إذا حدثت أي مشكلة لاحقًا، فسوف يكون ممكنا تقديم إثبات للمطالبة المحتملة ولإثبات الحقوق.

وفي حالة الأطفال، فإن السن يلعب دوراً حاسماً: فحتى عيد الميلاد الثامن عشر، يكون الأطفال دائماً مشمولين بنظام التأمين الصحي العام للوالدين. سيتم تمديد التغطية حتى عيد الميلاد الثالث والعشرين إذا لم يعمل الأطفال. قد يبقى الأفراد الصغار مؤمَّنين أيضًا عن طريق التأمين العائلي حتى عيد ميلادهم الخامس والعشرين عندما يكونون:

من يدفع تكاليف خدمات التأمين الصحي؟

المساهمات الشهرية من قبل الأعضاء تغطي نفقات التأمين الصحي. في حال كان الشخص يتلقى إعانة بطالة أو مساعدة اجتماعية، فإن وكالة التوظيف أو مكتب العمل أو مكتب الرعاية الاجتماعية سيتولى تكاليف التأمين الصحي. إذا كان يعمل في وظيفة تخضع لخصم اشتراكات التأمين الاجتماعي، فسيتم تحويل اشتراكات التأمين الصحي من قبل صاحب العمل إلى شركة التأمين الصحي مباشرة. يتم خصم نصف هذه الدفعات الشهرية من راتب الموظف، ويدفع صاحب العمل النصف الآخر. عادة، تعتبر الوظيفة خاضعة لخصم اشتراكات التأمين الاجتماعي عندما يكون الدخل أكثر من 450 € في الشهر. إذا كان لدى الشخص وظيفة مصغرة، أو كان يعمل لحسابه الخاص أو طالب، سيكون عليه أن يغطي تكاليف التأمين الصحي الخاص شخصيا وتحويل المبلغ المعين إلى التأمين الصحي كل شهر.

 ملاحظة: لا يمكن توفير أي أموال عن طريق عدم تغطية التأمين الصحي لفترة. إذا لم تُدفع المستحقات الشهرية لفترة، فسيتعين في النهاية دفع المبلغ بالكامل، وهذا قد يكون أمرا صعباً.

ما هي التكاليف التي لا يغطيها التأمين الصحي العام؟

لا تدفع شركات التأمين الصحي العام تكاليف جراحات التجميل أو اللقاحات للرحلات الخارجية الخاصة أو العلاجات الطبية. من حيث المبدأ، يتم تغطية أطقم الأسنان جزئياً فقط، لذا من المفيد الحصول على ما يسمى (دفتر النقاط) ("Bonusheft"). في دفتر النقاط هذا، يؤكد طبيب الأسنان أن الشخص خضع لفحص منتظم (كل ستة إلى اثني عشر شهرًا). في حال جمع هذه التأكيدات في (في دفتر النقاط) على مر السنين، فسوف تشارك شركة التأمين الصحي في النفقات عندما يتعلق الأمر بأطقم الأسنان. يمكن الحصول على دفتر النقاط من شركة التأمين الصحي. مزيد من المعلومات حول دفتر النقاط متاحة هنا.

عند الإقامة في مستشفى، سيتم تحصيل 10 يورو في اليوم الواحد، ويغطي نظام التأمين الصحي باقي النفقات الطبية.

هل يجب دفع ثمن الدواء بشكل منفصل؟

من حيث المبدأ، يتعين على المرضى شراء الأدوية التي وصفها الطبيب من الصيدليات. في هذا الموقع، يمكن البحث عن صيدلية قريبة. دفع ثمن الدواء بشكل منفصل أو تغطيتها من قبل التأمين الصحي يعتمد على عدة عوامل:

  • الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي خاص، عليهم في البداية دفع ثمن أدويتهم بنفسهم في الصيدلية. بعد ذلك، بمجرد إرسال الوصفة الطبية والإيصال إلى شركة التأمين الصحي، سيحصلون على كامل المبلغ.
  • الأشخاص الأعضاء في نظام تأمين صحي عام، يعتمد نوع الدفع على ما إذا كان الدواء المعني هو دواء وصفة طبية. الأدوية التي تستلزم وصفة طبية هي الأدوية التي لا يمكن الحصول عليها إلا إذا وصفها الطبيب. للأدوية بدون وصفة طبية، سيعطي الطبيب ورقة خضراء. ومن حيث المبدأ، سيكون على الشخص أن يدفع بنفسه التكاليف الكاملة لأي دواء بدون وصفة طبية يطلبه. في حالة الأدوية التي تستلزم وصفة طبية، يجب المساهمة بشكل جزئي، مما يعني أنه يجب دفع جزء صغير من السعر إلى الصيدلية. لكن نسبة التكاليف يجب ألا تزيد عن 10 يورو لكل دواء. عادة ما يتم تغطية الأدوية الموصوفة للأطفال والمراهقين بالكامل، بمعنى أنه لا يتعين على الشخص دفع أي شيء في الصيدلية.

ملاحظة: هناك حدود للمساهمات الشخصية عندما يتعلق الأمر بتكاليف الأدوية. الأشخاص الذين أنفقوا أكثر من 2٪ من إجمالي دخلهم السنوي على الأدوية والعلاجات الداخلية، فسيتم إعفاؤهم من الرسوم الإضافية للفترة المتبقية من العام. الذين يعانون من مرض مزمن وبحاجة إلى أدوية متعددة، فسيتم إعفاؤهم من المساهمات الشخصية بمجرد إنفاق 1٪ من إجمالي دخلهم السنوي للأدوية. العاطلين عن العمل ودخلهم تقريباً 416 يورو شهرياً من مكتب العمل "Jobcentre”، فإن دخلهم لا يتعدى 5000 يورو في السنة. ونتيجة لذلك، يجب ألا تتجاوز مساهماتهم في تكاليف أدويتهم 99.84 يورو (أو 49.92 يورو، إذا كانوا يعانون من مرض مزمن) كل عام.

بمجرد الوصول إلى الحد الأقصى (1٪ أو 2٪ من إجمالي الدخل السنوي)، يمكن تقديم طلب إلى شركة التأمين الصحي للمطالبة بالإعفاء من أي دفعات إضافية للأدوية لبقية العام الحالي. للقيام بذلك، يجب إرسال، جميع إيصالات الدفع ذات الصلة وإثبات الدخل إلى شركة التأمين الصحي. بعد مراجعة المستندات، سترسل شركة التأمين الصحي شهادة إعفاء للشخص المعني. من خلال إظهار هذه الشهادة لموظفي الصيدلة، سيتم اعفاء حاملها من الالتزام بالمساهمة الشخصية. سوف يكون الإعفاء المعني ساري المفعول للفترة المتبقية من السنة.

هل تغطي شركات التأمين تكاليف العلاج النفسي؟

من حيث المبدأ، تغطي شركات التأمين الصحي أيضًا تكاليف العلاج النفسي. غير أن أعضاء نظام التأمين الصحي العام لا يستطيعون سوى اختيار المعالجين المعتمدين من قبل شركات التأمين الصحي "Kassenzugelassene Therapeuten". عند البحث عن علاج مناسب، يمكن الانتباه إلى الكلمة الرئيسية "الموافقة على التأمين الصحي" (Kassenzulassung). لبدء العلاج، يجب على الطبيب أو المعالج النفسي أولاً إجراء ما يسمى "التشخيص المشتبه به" (Verdachtsdiagnose). سيتم إرسال هذا التشخيص بعد ذلك إلى شركة التأمين الصحي المعنية، والتي ستمنح بعد ذلك قبولًا أو رفضًا للعلاج.

هل يمكن الانتقال من تأمين صحي إلى آخر؟

اعتبارًا من عام 2021، سيكون من السهل جدًا التحول إلى شركة تأمين صحي أخرى. كل ما يجب فعله هو اختيار شركة تأمين صحي جديدة والتسجيل هناك. لا داع حتى إلى إنهاء العقد مع شركة التأمين الصحي القديمة. ومع ذلك، لا ينطبق هذا إلاّ في حال التبديل من تأمين صحي قانوني إلى آخر. لكن في حال التبديل إلى التأمين الخاص أو الانتقال إلى الخارج ، سيتوجب في هذه الحالة إلغاء عقد التأمين الصحي القديم.

من حيث المبدأ، يمكن تغيير شركة التأمين الصحي فقط بعد 12 شهرًا من العضوية. في حال البدء في وظيفة مع صاحب عمل جديد، يمكن أيضًا التبديل. بغض النظر عما إذا كان عقد التأمين مع شركة التأمين الصحي القديمة لمدة 12 شهرًا أم لا.

إذا طالبت شركة التأمين الصحي فجأة بمزيد من النقود، يحق للشخص المعني الحصول على ما يسمى (حق انهاء العقد بشكل استثنائي) "Sonderkündigungsrecht”، مما يعني أنه يمكن إلغاء العقد قبل 12 شهرًا من العضوية والعثور على تأمين صحي جديد مناسب.

ملاحظة: غالباً ما يكون التحول من شركة تأمين صحي خاص إلى شركة تأمين صحي عام أمراً صعباً للغاية، بل شبه مستحيلاً. لذلك من الأفضل التفكير في النتائج المحتملة جيدا قبل التقدم بطلب للحصول على التأمين الصحي.

أين يمكن تقديم شكوى في حال وجود مشكلة مع شركة التأمين؟

عندما ترفض شركة تأمين صحي طلب عضوية أو ترفض دفع تكاليف زيارة الطبيب أو الأدوية، يمكن الاتصال بمركز الاستشارة المستقلة للمرضى ("Unabhängige Patientenberatung") وتقديم شكوى. يمكن الوصول إليها من الاثنين إلى الجمعة (10 صباحًا - 6 مساءً) على الرقم (22 77 011- 0800) المكالمة والاستشارة مجانية، مع العلم أن الموظفين يتحدثون اللغة الألمانية بشكل أساسي. الأعضاء في نظام تأمين عام، يمكنهم أيضًا الاتصال وطلب المساعدة من مكتب التأمين الفدرالي أو وزارة الشؤون الاجتماعية في مكان إقامتهم. كما يمكن تقديم شكوى للجهات المختصة بالرقابة على التأمين الصحي  Aufsichtsbehörden der gesetzlichen Krankenversicherung .