بیمه سلامت در آلمان

بیش از ۱۰۰ شرکت بیمه درمانی مختلف در آلمان وجود دارد. بعضی از آنها بیمه های عمومی هستند و برخی دیگر خصوصی. این دو نوع شرکت های بیمه از لحاظ دسترسی به خدمات و هزینه متفاوت هستند. در اصل، شما برای انتخاب بیمه های عمومی آزاد هستید اما برای عضویت در شرکت های بیمه خصوصی باید شرایط خاصی باشید. بطور مثال شرکتهای خصوصی فقط دانشجویان، کارمندان دولتی، افرادیکه مستقل کار میکنند و یا کسانی که عاید ماهانه خیلی بالایی دارند را قبول میکنند. اما شرکت های بیمه عمومی، همه افراد را بدون در نظر گرفتن گروه، حرفه و سطح درآمد، قبول می کند.

در بیمه های سلامت عمومی ، مقدار هزینه‌ای که باید پرداخت کنید، به حقوق و دستمزد شما بستگی دارد، یعنی هرچه درآمد شما بیشترباشد، هزینه اش بالاتر است و همچنان برعکس برای اشخاص کم درآمد ه بیمه های عمومی هزینه ای کمتری دارد. مزیت بزرگ بیمه درمانی عمومی این است که در شرایط خاص شما می توانید همسر و فرزندان خود را با خودتان به همان هزینه بیمه کنید. اطلاعات بیشتر در این مورد را در بخش «بیمه خانواده» بخوانید.

در بیمه های درمانی خصوصی، هزینه های بیمه بستگی به درآمد شما ندارد، بلکه مهم این است که شرکت بیمه چقدر روی سلامت شما سرمایه گذاری خواهد کرد. مقدار سرمایه گذاری شرکت بیمه برای هر فرد براساس سن، جنسیت، شرایط زندگی و بیماری های قبلی و فعلی محاسبه می شود. اما می توان گفت هزینه های بیمه خصوصی به مراتب از بیمه عمومی زیادتر است. به همین دلیل است که اغلب بیمارانی که دارای بیمه خصوصی هستند بهتر و زدوتر از بقیه درمان میشوند. به عنوان مثال می توانید سریعتر از دیگران از دکتران وقت بگیرید و یا در بخش خدمات درمانی بهتر و بیشتر رسیدگی میشود. با این حال، به عنوان دارنده بیمه خصوصی، ابتدا تمام هزینه های بازدید پزشکان و داروها را باید خودتان بطور شخصی بپردازید  و با فرستادن مدارک شرکت بیمه دوباره به شما پرداخت خواهد کرد.

اگر در حرفه های مربوط به هنر یا رسانه ها کار میکنید، می توانید برای کمک برای پرداخت هزینه ای بیمه به  صندوق تأمین اجتماعی هنرمندان آلمانی (Künstlersozialkasse) خود را ثبت نام  کنید و این صندوق نیمی از هزینه های پرداختی برای بیمه را تامین میکند.

اکثر مردم در آلمان از بیمه های عمومی استفاده میکنند. اگر مطمئن نیستید که کدام شرکت بیمه درمانی را انتخاب کنید، میتوانید با سازمان حفاظت از مصرف کننده گان  (Verbraucherzentrale) مشورت کنید.  

لطفا توجه داشته باشید: عوض کردن بیمه خصوصی به بیمه عمومی اغلب بسیار دشوار است، حتی غیر ممکن است. قبل از امضا کردن قرارداد بیمه خصوصی، باید به دقت بررسی کنید که آیا برای شما مفید است یا خیر.

برای عضویت در هر یک از شرکت‌های بیمه که میخواهید از خدمات انها استفاده کنید، می توانید هم بصورت شخصی به نمایندگی های مختلف آن شرکت در هر منطقه مراجعه کنید و هم می توانید بصورت نام آنلاین در وب‌سایت های شرکت ها ثبت نام کنید وعضو شوید. برای ثبت نام معمولا به یک قطعه عکس، گواهی ثبت نام و آدرس، نامه اثبات درآمد (اگر کار نمیکنید نامه سوسیال یا جابسنتر) نیاز دارید. اگر ثبت نام موفق باشد، کارت بیمه درمانی شما از طریق پست به شما ارسال خواهد شد. برای بازدید دکتر یا رفتن به بیمارستان همیشه باید کارت را با خود داشته باشید.

اگر عضو شرکت‌های بیمه عمومی هستید، تحت شرایط خاص، می توانید همسر و فرزندان خود را هم در همان قرار داد در بخش بیمه خانواده (Familienversicherung) بدون هزینه اضافی پوشش دهید. با این حال، از بیمه خانواده هنگامی میتوانید استفاده کنید که همسر و فرزندان شما کم درآمد باشند و یا هیچ درآمدی نداشته باشند.

 در مورد فرزندان، سن نقش مهمی دارد: تا ۱۸ سالگی فرزندان همیشه تحت پوشش بیمه والدین قرار میگیرند. اما اگر فرزندان  کار نکنند میتوانند تا سن ۲۳ سال هم جز بیمه والدین باشند. از ۲۳ سال تا ۲۵ سال نیزممکن است بتوانند تحت پوشش بیمه والدین قرار بگیرند اگر شرایط ذیل را داشته باشد:

• اگر به مدرسه میروند.
• در جریان یک برنامه آموزش حرفه ای (آسبیلدونگ)  هستند و درآمد ندارند.
• دانشجو هستند
• کار داوطلبانه انجام میدهند.

کودکان دارای معلولیت برای همیشه تحت پوشش بیمه عمومی سلامت والدین قرار می گیرند.

شرکت های بیمه مصارف خود را از هزینه‌های که همه اعضا ماهانه پرداخت میکنند، تامین میکنند. اگر شما بیکارهستید و یا کمک های اجتماعی دریافت می کنید، اداره کار، جاب سنتر و یا اداره سوسیال هزینه های بیمه سلامت شما را پرداخت میکنند. اگر کار می کنید، بیمه درمانی شما توسط کارفرما خود به طور مستقیم به شرکت بیمه منتقل می شود. نیمی از هزینه های ماهیانه بیمه شما از حقوق شما کسر می شود و نیم دیگر توسط کارفرما پرداخت میشود. هرگاه شما ماهانه بیش از ۴۵۰ یورو در ماه درآمد داشته باشید باید بیمه اجتماعی پرداخت کنید که بیمه سلامت بخشی از ان است. افرادی که مینی جاب دارند، مستقل کارمیکنند و یا دانشجو هستند، پول بیمه صحی را خودشان پرداحت میکنند.

لطفا توجه داشته باشید: شما با نپرداختن هزینه بیمه درمانی نمیتوانید صرفه جویی کنید. چون وقتی نیاز به خدمات پزشکی دارید باید کل مبلغ را با هم پرداخت کنید.

شرکت های بیمه عمومی هزینه های بعضی از خدمات را نمیدهند. این خدمات معمولا شامل جراحی های زیبایی، واکسیناسیون برای سفرهای خصوصی خارجی، زیبایی و پوست هستند. برای معالجه و پرکاری دندان‌ها هم فقط  بخشی ازهزینه پرداخت میشود. برای سایر بیماری ها نادر و یا جراحی هم باید همیشه با شرکت بیمه صحبت کنید.

اگرقرار باشد در بیمارستان بستر شوید، باید ۱۰ یورو در روز را خودتان بپردازید و بقیه مخارج را هرچقدر باشد، بیمه عمومی میپردازد.

خوب است بدانید: برای جلوگیری از پرداخت هزینه های درمان برای بیماری های خاص، می توانید بیمه تکمیلی بگیرید. بیمه تکمیلی یک بیمه داوطلبانه است که می توانید علاوه بر بیمه درمانی عمومی خود از آن استفاده کنید. به پوشش هزینه هایی که بیمه عمومی پوشش نمی دهد کمک می کند. به عنوان مثال، می تواند برای مراقبت بهتر از دندان، خریدن عینک جدید یا یک اتاق خصوصی در بیمارستان مفید باشد. شما بسته به نیاز خود و آنچه برای شما مهم است، یک بیمه تکمیلی را انتخاب می کنید. این به شما محافظت بیشتر و مزایای بیشتری در صورت نیاز به درمان می دهد.

بیمه تکمیلی را می توانید از شرکت‌های بیمه درمانی خصوصی، شرکت های بیمه خاص یا گاهی اوقات از شرکت بیمه سلامت عمومی خود درخوات کنید. قبل از گرفتن بیمه اضافی حتما مشاوره بگیرید.  شما همچنین این فرصت را دارید تا در وب سایت  Krankenkassen.de شرکت های بیمه درمانی مختلف را با هم مقایسه کنید و انتخاب مناسبی داشته باشید.

بیماران بعد از دریافت نسخه از دکتر میتوانند از داروخانه دارو های تجویز شده  را دریافت کنند. برای یافتن نزدیک‌ترین دارو خانه در محل خود، به این وب سایت مراجعه کنید و با وارد کردن ادرس خود همه دارو خانه ها را ببینید. این که برای کدام داروها باید چقدر خود شما هزینه پرداخت کنید، بستگی به چندین عامل دارد:

• اگر بیمه خصوصی دارید، ابتدا باید همه داروها را خود شما خریداری کنید و بعدا نسخه و بل خرید را به شرکت بیمه سلامت خود ارسال کنید و مبلغی را که پرداخت کرده اید را دوباره کاملا دریافت خواهید کرد.
   
• اگر بیمه عمومی دارید، مقدار هزینه‌ی که باید پرداخت کنید بستگی به این دارد که آیا دارو مورد نظر توسط دکتر تجویز شده است یا خیر. این داروهای تجویزی را نمیتوانید بدون نسخه خریداری کنید. قبلا برای دارو‌های رایگان نسخه‌های صورتی وجود داشت. از جولای ۲۰۲۳ نسخه‌های الکترونیکی ارایه میشود و از جنوری ۲۰۲۴ همه نسخه‌های صورتی با نسخه الکترونیکی جایگزین شده و اجباری اعلام شده است. نسخه الکترونیک درخواست نسخه بعدی را آسان کرده است زیرا دیگر نیازی به مراجعه به مطب ندارید. نسخه الکترونیکی را می توان با کارت الکترونیک سلامت (eGK)، با استفاده از برنامه‌های مبایل یا با چاپ کاغذی بازخرید کرد. در این دارو ها شما باید یک قسمت کم از هزینه ها را خودتان پرداخت کنید و بیشتر از طرف بیمه پرداخت میشود. البته بخشی که شما پرداخت میکنید، نباید بیشتر از ۱۰ یورو در هر دارو باشد. برای داروهای که توسط پزشک تجویز نمیشود و در یک برگه سبز رنگ نوشته نوشته میشود، باید همه هزینه‌اش را باید خودتان پرداخت کنید. برای داروهای تجویزی برای کودکان و نوجوانان معمولا نباید شما هیچ پولی پرداخت کنید. 

اگر شما سالانه مبلغ زیادی را برای خرید دارو برای خود و خانواده خود هزینه میکنید و عاید زیادی هم ندارید، میتوانید از شرکت بیمه عمومی خود بخواهید که هزینه ها دوباره به شما برگردانند. البته این موضوع تحت شرایط خاصی ممکن خواهد بود.

در اصل، شرکت های بیمه درمان عمومی هزینه های درمان مشکلات روحی روانی را پوشش می دهند. با این حال، استفاده کننده گان بیمه های عمومی باید تنها دکتران و روانشناسانی را انتخاب کنند که  بیماران دارای بیمه های عمومی (Kassenzugelassene Therapeute) را می پذیرند.

موقع انتخاب روانشناس و تراپیست، به دنبال کلمه «Kassenzulassung» بگردید. این کلمه به این معناست که تراپی مورد نظر تحت پوشش بیمه قرار دارد. برای شروع تراپی و روان‌درمانی، پزشک یا روانشناس ابتدا با شما صحبت کرده، یک گزارش اولیه از دلیل نیاز شما به درمان تهیه می‌کند و آن را به اداره بیمه می‌فرستد. اداره بیمه این گزارش را بررسی کرده و درخواست تراپی را تایید و یا رد می‌کند.

مهم: اگر نمی توانید یک روان‌درمانگر که با بیمه عمومی کار کند را پیدا کنید، راهی برای دریافت کمک وجود دارد. میتوانید از شرایط (Kostenerstattungsverfahren) یا «رویه بازپرداخت هزینه ها» استفاده کنید. شما خودتان به دنبال یک روان‌درمانگر با پزشک باشید که با بیمه خصوصی کار میکند، و در ابتدا هزینه‌ی درمان را خودتان بپردازید. سپس می توانید صورتحساب را به شرکت بیمه سلامت خود ارسال کنید و درخواست بازپرداخت کنید. با این حال، این پروسه می تواند کمی پیچیده باشد زیرا باید اسناد و مدارک خاصی را ارایه دهید. به همین دلیل مهم است که از قبل به خوبی اطلاعت داشته باشید.

خوب است بدانید: روانپزشکی به این معنی است که شما فقط از یک پزشک متخصص یا یک روانپزشک دارو دریافت  کنید. این داروها به تسکین علایم روانی مانند افسردگی یا اختلالات اضطرابی میتواند کمک می کنند. از سوی دیگر، روان‌درمانی شامل گفتگو‌های منظم با یک روان‌درمانگر است. در این گفتگوها یاد خواهید گرفت که افکار و احساسات خود را بهتر درک کنید و بهتر با شرایط سخت کنار بیایید. گاهی اوقات ترکیب هر دو درمان برای دریافت بهترین نتیجه منطقی است. اطلاعات بیشتر در مورد سلامت روان را می توانید در صفحه «سلامت روان» ما بیابید.

شرکت بیمه درمانی شما هزینه های درمان های مختلفی را که توسط پزشک تجویز می شود، پرداخت می کند. از جمله این موارد می توان به فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتار درمانی اشاره کرد. برخی از درمان های مخصوص برای پاها و غیره نیز قابل پرداخت است. برای تامین هزینه ها، پزشکان باید درمان مناسب را تجویز کنند و نسخه باید توسط بیمه سلامت تایید شود. در برخی موارد شما مجبور خواهید بود بخش کوچکی از هزینه ها را خودتان بپردازید. 

لطفا به یاد داشته باشید که صورت‌‌حساب‌ها پرداخت ها و سایر مدارک پرداخت خود را نگه دارید. در مورد بازپرداخت هزینه های محصولات دارویی شما می توانید در وب سایت وزارت بهداشت فدرال Bundesministeriums für Gesundheit و درحمایت از مصرف کننده‌گان Verbraucherzentrale.de اطلاعات بیشتری کسب کنید.

شرکت بیمه سلامت عمومی هزینه های تعدادی از لوازم مورد نیاز پزشکی را پوشش می دهد. این ها  شامل:

• عینک و لنزهای تماسی: برای برخی از مشکلات بینایی و از یک سن خاص یا برای شرایط پزشکی خاص هزینه ها پرداخت میشود.
• سمعک: اگر کم شنوایی توسط پزشک ثابت و تایید شود.
• ویلچر و وسایل کمکی راه رفتن: برای افرادی که به دلیل بیماری یا ناتوانی هنگام راه رفتن به کمک نیاز دارند.
• پروتزها و ارتزها: جایگزینی برای قسمت‌های از بدن برای کمک اندام ها.
• محصولات برای کمک به بی اختیاری: پوشک و سایر محصولاتی که برای درمان بی اختیاری استفاده می شوند.
• دستگاه های اکسیژن: برای بیماران با مشکلات تنفسی که به اکسیژن اضافی نیاز دارند.
• تخت های بیمارستانی و مراقبتی: در صورت نیاز در منزل یا در خانه سالمندان.

برای تامین هزینه ها، پزشکان باید نیاز به کمک را تایید کرده و نسخه تجویز کنند. سپس باید توسط شرکت بیمه سلامت تایید شود. در برخی موارد شما مجبور خواهید بود بخش کوچکی از هزینه ها را خودتان بپردازید. 

لطفا به یاد داشته باشید که صورت‌‌حساب‌ها پرداخت ها و سایر مدارک پرداخت خود را نگه دارید. در مورد بازپرداخت هزینه های محصولات دارویی شما می توانید در وب سایت وزارت بهداشت فدرال Bundesministeriums für Gesundheit و درحمایت از مصرف کننده‌گان Verbraucherzentrale.de اطلاعات بیشتری کسب کنید.

از ابتدای سال ۲۰۲۱ تغییر شرکت بیمه بسیار آسان‌تر از پیش شده است. تنها کاری که لازم است انجام دهید این است که شرکت بیمه دیگری پیدا کنید و آنجا ثبت‌نام کنید و لازم نیست اول قرارداد قبلی را لغو کنید. اما این تنها در صورتی ممکن است که تحت پوشش یک شرکت بیمه عمومی باشید و بخواهید به شرکت بیمه عمومی دیگری بپیوندید. اگر قصد دارید از بیمه عمومی خارج شوید و با یک شرکت بیمه خصوصی قرارداد ببندید (و یا از آلمان بروید) لازم است که قرارداد بیمه خود را ابتدا فسخ کنید.

در اصل، شرکت بیمه درمانی خود را فقط پس از ۱۲ ماه عضویت در آن می توانید تغییر دهید. با این حال، در صورتی که به استخدام یک کارفرمای جدید در بیایید، اجازه خواهید داشت شرکت بیمه سلامت خود را هم تغییر بدهید، حتی اگر هنوز ۱۲ ماه از عضویت شما در بیمه فعلی‌تان نگذرد.

بعلاوه اگر شرکت بیمه درمانی شما ناگهان پول بیشتری از شما درخواست می کند، شما به عنوان «حق ویژه لغو قرارداد» (Sonderkündigungsrecht) می توانید قرارداد خود را قبل از ۱۲ ماه عضویت هم  لغو کنید و قرارداد جدید بیمه درمانی عقد کنید.

تغییر از بیمه درمانی خصوصی (PKV) به بیمه درمانی عمومی (GKV) ممکن است، اما بستگی به وضعیت شما دارد. اگر کمتر از ۵۵ سال دارید و به عنوان کارمند کار می کنید، اگر درآمد شما کمتر از سقف بیمه اجباری ۶۶هزارو ۶۰۰ یورو ناخالص در سال (از سال ۲۰۲۴) باشد، می توانید به (GKV)تغییر دهید. اگر شریک زندگی شما تحت پوشش بیمه درمان عمومی باشد و یا مزایای بیکاری I (Sie Arbeitslosengeld I) دریافت کند و شما بیکار باشید، از طریق بیمه خانواده نیز امکان تغییر وجود دارد. پس از ۵۵سالگی، تغییر تنها در موارد استثنایی امکان پذیر است. قبل از تصمیم گیری به خوبی آگاه باشید. می توانید اطلاعات بیشتر در مورد تغییر از یک شرکت بیمه درمانی خصوصی به بیمه عمومی را در وب سایت مرکز مشاوره برای برای مصرف کننده‌گان بیابید.

اگر بیمه درمانی عمومی آلمان را دارید، به طور کلی فقط در آلمان بیمه هستید. با این حال، اغلب پوشش بیمه در خارج از آلمان هم وجود دارد، به عنوان مثال در کشورهای اتحادیه اروپا، منطقه اقتصادی اروپا (EEA) و سوئیس. هنگام سفر به خارج از اتحادیه اروپا، باید بررسی کنید که آیا به بیمه درمانی بین المللی اضافی نیاز دارید یا خیر. اگر در مورد پوشش بیمه در خارج از کشور سوالی دارید، بهتر است با شرکت بیمه سلامت خود تماس بگیرید.

خوب است بدانید: قراردادهای خاصی با کشورهایی مانند ترکیه وجود دارد که پوشش بیمه شما را تنظیم می کند. این قراردادها تضمین می کند که شما خدمات مشابهی را با خدمات آلمان دریافت می کنید. اطلاعات بیشتر در مورد قراردادهای تامین اجتماعی آلمان و ترکیه را می توانید در اینجا بیابید.

هنگامی که یک شرکت بیمه سلامت درخواست اعطای عضویت به شما را رد می کند و یا از پرداخت هزینه برای بازدید پزشک یا دارو خودداری می کند، می توانید با مشاوران مستقل بیماران (Unabhängige Patientenberatung) تماس بگیرید. کارمندان این اداره عمدتا به زبان آلمانی صحبت می کنند. اگر عضو یک شرکت بیمه عمومی هستید، می توانید از اداره فدرال بیمه یا وزارت امور اجتماعی در شهر خود هم کمک بگیرید. اگر بیمه عمومی دارید میتوانید در هنگام مشکلات به اداره Aufsichtsbehörden der gesetzlichen Krankenversicherung شکایت کنید.