التأمين الصحي في ألمانيا

توجد في ألمانيا أكثر من 100 شركة تأمين صحي مختلفة. بعضها تأمينات صحية عامة، والبعض الآخر خاص. هذان النوعان الرئيسيان من التأمين يختلفان من حيث إمكانية الحصول عليهما، وكمية المساهمات والمزايا. من حيث المبدأ، يمكن اختيار شركة التأمين الصحي بحرية – مع العلم أنه توجد بعض القيود، ولكن فقط في حالة التأمينات الصحية الخاصة: تقبل خطط التأمين الصحي الخاص بعض المجموعات المهنية (الموظفون المدنيون، والعاملين لحسابهم الخاص، والطلاب) وذوي الدخل المرتفع. ومع ذلك، فإن خطط التأمين الصحي العام تقبل الجميع بغض النظر عن المجموعة المهنية ومستوى الدخل.

في نظام التأمين الصحي العام، تعتمد مساهمات التأمين الصحي على مستوى الدخل، بمعنى أنه كلما كان الدخل أعلى، ارتفعت مستحقات التأمين الشهرية. يدفع الأشخاص ذوي الدخل المنخفض في برامج التأمين الصحي العام أقل. الفكرة وراء الاختلاف في المساهمات هي أن جميع أعضاء المجتمع يتحملون تكاليف التأمين الصحي بشكل جماعي. ميزة كبيرة من التأمين الصحي العام هو أنه، في ظل ظروف معينة، يمكن للشخص تضمين زوجته والأطفال في نظام التأمين الصحي الخاص به. لمعرفة المزيد حول الموضوع، يمكن الاطلاع على قسم "التأمين على الأسرة" في هذه الصفحة.

في نظام التأمين الصحي الخاص، لا يعتمد مبلغ الاشتراك في التأمين الصحي على مستوى الدخل، ولكن على مخاطر التأمين. يتم احتساب مخاطر التأمين لكل فرد على أساس العمر والجنس، والظروف الموجودة من قبل، وأسلوب الحياة جزئيا. ولكن من الأسلم أن نقول إن المساهمات في شركات التأمين الصحي الخاصة عادة ما تكون أعلى من خطط التأمين الصحي العام. وهذا هو السبب في أن المرضى الخاصين يُعاملون بشكل تفضيلي في كثير من الأحيان، وعلى سبيل المثال، يمكن حجز موعد الطبيب أسرع من غيرها. علاوة على ذلك، يحق للأفراد المؤمَّنين بشكل خاص الحصول على فوائد أكثر من الأفراد المؤمن عليهم في التأمين العام. ومع ذلك، كعضو في نظام التأمين الصحي الخاص، يجب في البداية دفع جميع تكاليف زيارات الأطباء والأدوية بشكل شخصي - وشركة التأمين الصحي ستقم بدفع التأمين في وقت لاحق.

من يعمل في مهن مرتبطة بالفن أو وسائل الإعلام، يمكنه التقدم بطلب للقبول في صندوق الضمان الاجتماعي للفنانين الألمان ("Künstlersozialkasse", a.k.a KSK). إذا قُبِلَ الطلب، فإن صندوق " Künstlersozialkasse" سوق يغطي نصف مساهمات التأمين.

معظم الناس في ألمانيا هم أعضاء في برامج التأمين الصحي العام. إذا لم يكن الشخص متأكدًا من شركة التأمين الصحي المناسبة له، فيمكن طلب المشورة من مركز حماية المستهلك "Verbraucherzentrale". يمكن أيضا مقارنة مختلف وثائق التأمين ومزاياها أو أوجه القصور فيها على موقع www.krankenkassen.de. تقدم كل شركة تأمين - سواءً كانت خاصة أوعامة - برامج تأمين متنوعة. بعضها، تغطي تكاليف النظارات أو الأدوية البديلة، ولكن البعض الآخر لا.

ملاحظة: التحول من نظام التأمين الصحي الخاص إلى التأمين العام غالبا ما يكون صعبا للغاية، بل شبه مستحيل. قبل الانضمام إلى نظام تأمين خاص، يجب التأكد بعناية ما إذا كان هذا هو الخيار المناسب.

يمكن التسجيل في شركة تأمين صحي بمجرد اتخاذ قرار أي شركة هي المناسبة. من حيث المبدأ، يمكن البدء بالتسجيل عبر الإنترنت - تتوفر طلبات العضوية على مواقع الويب لشركات التأمين الصحي المختلفة. يمكن أيضا الذهاب إلى أحد فروعهم القريبة والتسجيل هناك شخصيا. للانضمام إلى نظام التأمين الصحي، تطلب الشركات، عادة، صورة جواز السفر، وشهادة تسجيل السكن (أنملدونغ) وإثبات الدخل (أو شهادة مساعدة من مكتب العمل "Jobcentre" أو مكتب الرعاية الاجتماعية). بعد التسجيل الناجح، سيتم إرسال بطاقة التأمين الصحي عبر البريد. يجب حمل البطاقة دائماً عند زيارة طبيب أو مستشفى.

الأشخاص الأعضاء في نظام التأمين الصحي العام، في ظل ظروف معينة، يمكنهم أيضًا تغطية تكاليف الزوج/الزوجة والأطفال دون أي رسوم إضافية. هذا النوع من التأمين الصحي يسمى التأمين الصحي العائلي "Familienversicherung". ومع ذلك، لا يتوفر التأمين الأُسري كخيار إلا عندما يكون الزوج/ة والأولاد من ذوي الدخل المحدود أو بدون دخل. من الأفضل أن نسأل شركة التأمين الصحي القدر الأكبر الذي يمكن أن نكسبه للتمكن من الاستفادة من التأمين العائلي. ومن الأفضل دائما التواصل عن طريق الكتابة حتى يتم توثيق جميع الاتفاقيات. إذا حدثت أي مشكلة لاحقًا، فسوف يكون ممكنا تقديم إثبات للمطالبة المحتملة ولإثبات الحقوق.

وفي حالة الأطفال، فإن السن يلعب دوراً حاسماً: فحتى عيد الميلاد الثامن عشر، يكون الأطفال دائماً مشمولين بنظام التأمين الصحي العام للوالدين. سيتم تمديد التغطية حتى عيد الميلاد الثالث والعشرين إذا لم يعمل الأطفال. قد يبقى الأفراد الصغار مؤمَّنين أيضًا عن طريق التأمين العائلي حتى عيد ميلادهم الخامس والعشرين عندما يكونون:

• يذهبون إلى المدرسة
• يشاركون في برنامج التعليم المهني وليس لديهم دخل
• الدراسة، أو
• العمل طواعية لمدة عام واحد (مثل  خدمة التطوع الشبابي في الخارج أو السنة الاجتماعية أو البيئية الطوعية)
• الأطفال من ذوي الاحتياجات الخاصة مشمولين بالتأمين الصحي العام لوالديهم مدى الحياة.

المساهمات الشهرية من قبل الأعضاء تغطي نفقات التأمين الصحي. في حال كان الشخص يتلقى إعانة بطالة أو مساعدة اجتماعية، فإن وكالة التوظيف أو مكتب العمل أو مكتب الرعاية الاجتماعية سيتولى تكاليف التأمين الصحي. إذا كان يعمل في وظيفة تخضع لخصم اشتراكات التأمين الاجتماعي، فسيتم تحويل اشتراكات التأمين الصحي من قبل صاحب العمل إلى شركة التأمين الصحي مباشرة. يتم خصم نصف هذه الدفعات الشهرية من راتب الموظف، ويدفع صاحب العمل النصف الآخر. عادة، تعتبر الوظيفة خاضعة لخصم اشتراكات التأمين الاجتماعي عندما يكون الدخل أكثر من 556€ في الشهر. إذا كان لدى الشخص وظيفة مصغرة، أو كان يعمل لحسابه الخاص أو طالب، سيكون عليه أن يغطي تكاليف التأمين الصحي الخاص شخصيا وتحويل المبلغ المعين إلى التأمين الصحي كل شهر.

 ملاحظة: لا يمكن توفير أي أموال عن طريق عدم تغطية التأمين الصحي لفترة. إذا لم تُدفع المستحقات الشهرية لفترة، فسيتعين في النهاية دفع المبلغ بالكامل، وهذا قد يكون أمرا صعباً.

لا تدفع شركات التأمين الصحي العام تكاليف جراحات التجميل أو اللقاحات للرحلات الخارجية الخاصة أو العلاجات الطبية. من حيث المبدأ، يتم تغطية أطقم الأسنان جزئياً فقط، لذا من المفيد الحصول على ما يسمى (دفتر النقاط) ("Bonusheft"). في دفتر النقاط هذا، يؤكد طبيب الأسنان أن الشخص خضع لفحص منتظم (كل ستة إلى اثني عشر شهرًا). في حال جمع هذه التأكيدات في (في دفتر النقاط) على مر السنين، فسوف تشارك شركة التأمين الصحي في النفقات عندما يتعلق الأمر بأطقم الأسنان. يمكن الحصول على دفتر النقاط من طبيب الأسنان أو من شركة التأمين الصحي. من المعلومات حول هذه الدفتر على موقع zahnvorsorge.plus.

عند الإقامة في مستشفى، سيتم تحصيل 10 يورو في اليوم الواحد، ويغطي نظام التأمين الصحي باقي النفقات الطبية.

من المفيد معرفة: كي لا تضطر إلى تحمل تكاليف بعض العلاجات بنفسك، يمكن الحصول على تأمين تكميلي. التأمين التكميلي هو بوليصة تأمين طوعية يمكن الحصول عليها بالإضافة إلى التأمين الصحي القانوني. حيث يساعد على تغطية التكاليف التي لا يغطيها التأمين القانوني. على سبيل المثال، يمكن أن يكون مفيداً لتحسين رعاية الأسنان أو النظارات الجديدة أو الحصول على غرفة خاصة في المستشفى. يمكن اختيار التأمين التكميلي حسب الاحتياج. يمكن الحصول على تأمين تكميلي لدى شركات التأمين الصحي الخاصة أو شركات التأمين الخاصة، أو في بعض الأحيان أيضا لدى شركة التأمين الصحي القانونية. من الجيد الحصول على المشورة قبل الالتزام بالتأمين التكميلي. على موقع Krankenkassen.de، يمكن مقارنة شركات التأمين الصحي المختلفة واختيار الأنسب.

من حيث المبدأ، يتعين على المرضى شراء الأدوية التي وصفها الطبيب من الصيدليات. في هذا الموقع، يمكن البحث عن صيدلية قريبة. دفع ثمن الدواء بشكل منفصل أو تغطيتها من قبل التأمين الصحي يعتمد على عدة عوامل:

• الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي خاص، عليهم في البداية دفع ثمن أدويتهم بنفسهم في الصيدلية. بعد ذلك، بمجرد إرسال الوصفة الطبية والإيصال إلى شركة التأمين الصحي، سيحصلون على كامل المبلغ.
• الأشخاص الأعضاء في نظام تأمين صحي عام، يعتمد نوع الدفع على ما إذا كان الدواء المعني هو دواء وصفة طبية. الأدوية التي تستلزم وصفة طبية هي الأدوية التي لا يمكن الحصول عليها إلا إذا وصفها الطبيب. في الماضي، كان هناك وصفة طبية وردية للأدوية الموصوفة من قبل الطبيب. أصبحت الوصفة الإلكترونية متاحة منذ يوليو/ تموز 2023 ومنذ يناير/ كانون الثاني 2024 تم استبدال جميع الوصفات الطبية الوردية بالوصفة الإلكترونية وأصبحت إلزامية. مع الوصفة الإلكترونية، أصبح من الأسهل التقدم بطلب للحصول على وصفة طبية للمتابعة، لم يعد من الضروري الذهاب إلى العيادة. يمكن صرف الوصفة الإلكترونية إما ببطاقة التأمين (eGK) أو عبر التطبيق أو بنسخة ورقية. يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول الوصفة الإلكترونية، وكذلك التطبيق، على موقع www.das-e-rezept-fuer-deutschland.de للأدوية بدون وصفة طبية، سيعطي الطبيب ورقة خضراء. ومن حيث المبدأ، سيكون على الشخص أن يدفع بنفسه التكاليف الكاملة لأي دواء بدون وصفة طبية يطلبه. في حالة الأدوية التي تستلزم وصفة طبية، يجب المساهمة بشكل جزئي، مما يعني أنه يجب دفع جزء صغير من السعر إلى الصيدلية. لكن نسبة التكاليف يجب ألا تزيد عن 10 يورو لكل دواء. عادة ما يتم تغطية الأدوية الموصوفة للأطفال والمراهقين بالكامل، بمعنى أنه لا يتعين على الشخص دفع أي شيء في الصيدلية.

ملاحظة: هناك حدود للمساهمات الشخصية عندما يتعلق الأمر بتكاليف الأدوية. الأشخاص الذين أنفقوا أكثر من 2٪ من إجمالي دخلهم السنوي على الأدوية والعلاجات الداخلية، فسيتم إعفاؤهم من الرسوم الإضافية للفترة المتبقية من العام. الذين يعانون من مرض مزمن وبحاجة إلى أدوية متعددة، فسيتم إعفاؤهم من المساهمات الشخصية بمجرد إنفاق 1٪ من إجمالي دخلهم السنوي للأدوية. بمجرد الوصول إلى الحد الأقصى (1٪ أو 2٪ من إجمالي الدخل السنوي)، يمكن تقديم طلب إلى شركة التأمين الصحي للمطالبة بالإعفاء من أي دفعات إضافية للأدوية لبقية العام الحالي. للقيام بذلك، يجب إرسال، جميع إيصالات الدفع ذات الصلة وإثبات الدخل إلى شركة التأمين الصحي. بعد مراجعة المستندات، سترسل شركة التأمين الصحي شهادة إعفاء للشخص المعني. من خلال إظهار هذه الشهادة لموظفي الصيدلة، سيتم اعفاء حاملها من الالتزام بالمساهمة الشخصية. سوف يكون الإعفاء المعني ساري المفعول للفترة المتبقية من السنة.

من حيث المبدأ، تغطي شركات التأمين الصحي أيضًا تكاليف العلاج النفسي. غير أن أعضاء نظام التأمين الصحي العام لا يستطيعون سوى اختيار المعالجين المعتمدين من قبل شركات التأمين الصحي "Kassenzugelassene Therapeuten". عند البحث عن علاج مناسب، يمكن الانتباه إلى الكلمة الرئيسية "الموافقة على التأمين الصحي" (Kassenzulassung). لبدء العلاج، يجب على الطبيب أو المعالج النفسي أولاً إجراء ما يسمى "التشخيص المشتبه به" (Verdachtsdiagnose). سيتم إرسال هذا التشخيص بعد ذلك إلى شركة التأمين الصحي المعنية، والتي ستمنح بعد ذلك قبولًا أو رفضًا للعلاج.

هام: في حال عدم التمكن من العثور على مكان للعلاج في ألمانيا مع معالج بموافقة التأمين الصحي، فهناك طريقة للحصول على المساعدة عبر ما يدعى "إجراء سداد التكاليف" (Kostenerstattungsverfahren). حيث تبحث عن معالج بنفسك، حتى لو لم تتم الموافقة عليه من قبل شركة التأمين الصحي. في البداية سيتعين عليك دفع تكاليف العلاج. ومن ثم إرسال الفاتورة إلى شركة التأمين الصحي والتقدم بطلب للحصول على تعويض. قد يكون هذا معقدا بعض الشيء، حيث سيكون هناك حاجة لتقديم وثائق وأدلة معينة. لذا من المهم أن تكون على اطلاع جيد مسبقاً.

من المفيد معرفة: العلاج النفسي يشمل تلقى الدواء من طبيب متخصص، تساعد هذه الأدوية في تخفيف الأعراض النفسية مثل الاكتئاب أو اضطرابات القلق. من ناحية أخرى، يتكون العلاج النفسي من مناقشات منتظمة مع المعالج. في هذه المحادثات، يتعلم الشخص كيفية فهم الأفكار والمشاعر بشكل أفضل والتعامل مع المواقف الصعبة. في بعض الأحيان يكون من المنطقي الجمع بين كلا العلاجين للحصول على أفضل دعم ممكن. يمكن العثور على مزيد من على صفحة المعلومات الخاصة بنا عن "الصحة النفسية".

تقوم شركة التأمين الصحي بسداد كلفة العلاجات المختلفة التي يحددها الطبيب. ويشمل ذلك، على سبيل المثال، العلاج الفيزيائي، العلاج الوظيفي وعلاج النطق. يمكن أيضا تعويض بعض علاجات القدم والعلاجات الطبيعية. من أجل تغطية التكاليف، يجب على الأطباء وصف العلاج المناسب ويجب أن تتم الموافقة على الوصفة الطبية من قبل شركة التأمين الصحي. في بعض الحالات، سيتعين على الشخص دفع جزء صغير من التكاليف. لذلك، من المهم الاحتفاظ ببيانات الدفع وإثبات التحويل. يمكن معرفة المزيد حول سداد المنتجات العلاجية على موقع وزارة الصحة الاتحادية وعلى Verbraucherzentrale.de

 تغطي شركة التأمين الصحي تكاليف عدد من المساعدات الطبية اللازمة، يشمل ذلك: 

• النظارات والعدسات اللاصقة: لبعض المشاكل الانكسارية ومن سن معينة، أو لبعض الصور السريرية. 
• المعينات السمعية: في حالة فقدان السمع المثبت والمؤكد طبياً. 
• الكراسي المتحركة ومساعدات المشي: للأشخاص الذين يعتمدون على المساعدة عند المشي بسبب المرض أو الإعاقة. 
• الأطراف الاصطناعية وأجهزة تقويم العظام: استبدال أجزاء من المفاصل أو الوسائل المساعدة لدعم الأطراف. 
• منتجات سلس البول: حفاضات وغيرها من المنتجات المستخدمة لعلاج سلس البول. 
• آلات الأكسجين: للمرضى الذين يعانون من صعوبات في التنفس والذين يحتاجون إلى أكسجين إضافي. 
• أسرة المستشفيات والتمريض: إذا لزم الأمر، في المنزل أو في دار لرعاية المسنين. 

من أجل تغطية التكاليف، يجب على الأطباء تأكيد الحاجة للمساعدة وإصدار وصفة طبية. يجب بعد ذلك الموافقة من قبل شركة التأمين الصحي. في بعض الحالات، سيتعين على الشخص تحمل جزء من التكاليف. لذلك، من المهم الاحتفاظ ببيانات الدفع وإثبات التحويل. يمكن معرفة المزيد حول سداد المنتجات العلاجية على موقع وزارة الصحة الاتحادية وعلى Verbraucherzentrale.de

اعتبارًا من عام 2021، سيكون من السهل جدًا التحول إلى شركة تأمين صحي أخرى. كل ما يجب فعله هو اختيار شركة تأمين صحي جديدة والتسجيل هناك. لا داع حتى إلى إنهاء العقد مع شركة التأمين الصحي القديمة. ومع ذلك، لا ينطبق هذا إلاّ في حال التبديل من تأمين صحي قانوني إلى آخر. لكن في حال التبديل إلى التأمين الخاص أو الانتقال إلى الخارج ، سيتوجب في هذه الحالة إلغاء عقد التأمين الصحي القديم.

من حيث المبدأ، يمكن تغيير شركة التأمين الصحي فقط بعد 12 شهرًا من العضوية. في حال البدء في وظيفة مع صاحب عمل جديد، يمكن أيضًا التبديل. بغض النظر عما إذا كان عقد التأمين مع شركة التأمين الصحي القديمة لمدة 12 شهرًا أم لا.

إذا طالبت شركة التأمين الصحي فجأة بمزيد من النقود، يحق للشخص المعني الحصول على ما يسمى (حق انهاء العقد بشكل استثنائي) "Sonderkündigungsrecht”، مما يعني أنه يمكن إلغاء العقد قبل 12 شهرًا من العضوية والعثور على تأمين صحي جديد مناسب.

يمكن التبديل من التأمين الصحي الخاص (PKV) إلى التأمين الصحي القانون (GKV) ، ولكن يعتمد ذلك على وضع الشخص، إذا كان عمرك أقل من 55 عاما وتعمل كموظف، فيمكن التبديل إلى التأمين الصحي القانوني إذا كان دخلك أقل من حد التأمين الإلزامي البالغ إجمالي 73.800 يورو سنوياً (اعتباراً من عام 2025). من الممكن أيضا التغيير عن طريق التأمين العائلي إذا كان شريكك مؤمنا عليه في التأمين الصحي القانوني أو في حالة البطالة إذا كنت تتلقى إعانة البطالة I. بعد سن 55. لا يمكن التغيير إلا في حالات استثنائية. من الجيد البحث قبل اتخاذ القرار. يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول الانتقال من شركة تأمين صحي خاصة إلى شركة تأمين صحي قانونية على الموقع الإلكتروني لمركز استشارات المستهلك Verbraucherzentrale..

إذا كان لديك تأمين صحي قانوني في ألمانيا، فيغطي ذلك جميع أنحاء ألمانيا، وغالباً ما يكون هناك تغطية تأمينية أيضاً في دول الاتحاد الأوروبي والمنطقة الاقتصادية الأوروبية (EEA) وسويسرا. عند السفر خارج الاتحاد الأوروبي ، فيجب التحقق مما إذا كان هناك حاجة إلى تأمين صحي دولي إضافي. إذا كانت لديك أي أسئلة حول التغطية التأمينية في الخارج، فمن الأفضل الاتصال بشركة التأمين الصحي الخاصة بك.

من المفيد معرفة: هناك اتفاقيات خاصة مع دول مثل تركيا تنظم تغطية التأمين الصحي. هذه الاتفاقيات تمنح الأفراد مزايا مماثلة لتلك الموجودة في ألمانيا. يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول اتفاقيات التأمين الصحي الألمانية التركية هنا.

عندما ترفض شركة تأمين صحي طلب عضوية أو ترفض دفع تكاليف زيارة الطبيب أو الأدوية، يمكن الاتصال بمركز الاستشارة المستقلة للمرضى (Unabhängige Patientenberatung) وتقديم شكوى.  المكالمة والاستشارة مجانية، مع العلم أن الموظفين يتحدثون اللغة الألمانية والعربية والتركية والروسية. الأعضاء في نظام تأمين عام، يمكنهم أيضًا الاتصال وطلب المساعدة من مكتب التأمين الفدرالي أو وزارة الشؤون الاجتماعية في مكان إقامتهم. كما يمكن تقديم شكوى للجهات المختصة بالرقابة على التأمين الصحي  Aufsichtsbehörden der gesetzlichen Krankenversicherung .

السجل الإلكتروني للمريض (ePA) هو ملف رقمي يُخزّن فيه البيانات الطبية، مثل نتائج الفحوصات، والتشخيصات، والتطعيمات، وخطط العلاج الدوائية. يهدف هذا النظام إلى تحسين تبادل المعلومات بين الأطباء والمستشفيات والصيدليات، مما يسهم في تعزيز جودة الرعاية الصحية. 

يتمكن المؤمن عليهم من الوصول إلى سجلاتهم الإلكترونية عبر تطبيق مخصص، حيث يمكنهم تحديد الأطباء أو المؤسسات الطبية المخوّلة بالاطلاع على بياناتهم. ويحصل جميع المشمولين بالتأمين الصحي القانوني تلقائيًا على سجل إلكتروني، مع إمكانية إلغاء الاشتراك في أي وقت. أما المؤمن عليهم ضمن التأمين الصحي الخاص، فيمكنهم استخدام ePA إذا كانت شركات التأمين الخاصة بهم توفر هذه الخدمة. 

ورغم الفوائد العديدة لهذا النظام، يواجه بعض الانتقادات، إذ يُخشى من وجود ثغرات أمنية، كما أن بعض العيادات الطبية ليست مجهزة بالكامل من الناحية التقنية لاعتماد ePA. بالإضافة إلى ذلك، قد يشكل التطبيق تحديًا لبعض المستخدمين، نظرًا لعدم توفره بعدد كافٍ من اللغات. 

للمزيد من المعلومات، يمكنك زيارة صفحة موضوعنا حول السجل الإلكتروني للمريض (ePA).