Almanya'da Sağlık Sigortası

Almanya'da 100'den fazla farklı sağlık sigortası şirketi vardır. Bazıları devlete bağlı, diğerleri de özeldir. Bu iki ana sigorta türü, erişilebilirlik, katkı payı ve sağladıkları faydalar açısından farklılık göstermez. İlke olarak, sağlık sigortası şirketinizi seçmekte özgürsünüzdür ancak özel sağlık sigortalarının bazı farklılıkları vardır. Özel sağlık sigortası programları sadece belirli meslek gruplarını (memurlar, serbest meslek sahipleri, öğrenciler) ve yüksek gelirleri olan çalışanları kabul etmektedir. Bununla birlikte, genel sağlık sigortası programları, meslek gruplarına ve gelir düzeyine bakılmaksızın herkesi kabul eder.

Genel sağlık sigortası programında, sağlık sigortası katkılarınız maaşınıza bağlıdır, yani geliriniz ne kadar yüksekse, maaşınızdan düşecek aylık sigorta primi de o kadar yüksek olur. Düşük gelirli çalışanlardan sağlık sigortası primi daha az miktarda alınmaktadır. Alınan primlerin arasında böyle bir fark olmasının sebebi, toplumdaki herkesin sağlık sigortası masraflarını karşılanmasıdır. Genel sağlık sigortasının önemli bir avantajı da, belirli koşullar altında, eşinizin ve çocuklarınızın da sağlık sigortanıza dahil edilmesidir. Konu hakkında daha fazla bilgi edinmek için "Aile sigortası" başlığını okuyabilirsiniz.

Özel sağlık sigortası programlarında, sağlık sigortası priminiz, gelirinize göre değil, sigorta riskinize göre belirlenir. Her bireyin sigorta riski, yaşına, cinsiyetine, önceden olan hastalıklarına ve kısmen yaşam tarzına göre hesaplanmaktadır. Ancak özel sağlık sigortası şirketlerine verilen primlerimün, genellikle genel sağlık sigortası programlarından daha yüksek olduğu söylenebilir. Bu nedenle, özel sağlık sigortası olan bireylere genellikle öncelikli hizmet verilir, örneğin diğer hastalara göre daha hızlı randevu alabilirler. Ayrıca, özel sigortası olan bireyler, genellikle genel sigortası olan bireylere göre daha fazla ayrıcalığa sahiptirler. Ancak, özel sağlık sigortasına sahip biri olarak, başlangıçta doktor muayenelerinizin ve ilaçlarınızın tüm masraflarını şahsen karşılamanız gerekir- sağlık sigortası şirketiniz size daha sonra geri ödeme yapacaktır.

Sanat veya medyayla ilgili mesleklerde çalışıyorsanız, Alman Sanatçılar Sosyal Güvenlik Fonuna (“Künstlersozialkasse”, KSK olarak bilinir) giriş için başvurabilirsiniz. Üyeliğiniz kabul edildiği takdirde, belirlenen sigorta primlerinin sadece yarısını ödersiniz, geri kalanı ise Künstlersozialkasse tarafından karşılanır.

Almanya'daki çoğu insan, genel sağlık sigortasından faydalanmaktadır. Hangi sağlık sigortası şirketinin sizin için uygun olduğundan emin değilseniz, Tüketici Koruma Merkezine ("Verbraucherzentrale") danışabilirsiniz. Ayrıca www.krankenkassen.de adresinden farklı sigorta şirketlerini karşılaştırabilirsiniz. İster özel ister devlet olsun, her sigorta şirketi, birkaç farklı sigorta programı sunar. Örneğin bazıları, örneğin, gözlük veya alternatif ilaç maliyetlerini karşılarken, diğerleri karşılamaz.

Lütfen unutmayın: Özel sağlık sigortasından genel sağlık sigortası programına geçmek genellikle çok zor, hatta imkansızdır. Özel bir sigorta programına katılmadan önce, bunun sizin için doğru seçim olup olmadığını dikkatlice incelemelisiniz.

Hangi şirket olduğuna karar verdikten sonra, sağlık sigortası kaydınızı hemen yapabilirsiniz. İlke olarak, öncelikle internet üzerinden kayıt olabilirsiniz- sağlık sigortası şirketlerinin web sitelerinde üyelik başvuru formları mevcuttur. Ayrıca seçtiğiniz sağlık sigortası firmasının şubelerinden birine gidebilir ve kaydınızı şahsen de yaptırabilirsiniz. Bir sağlık sigortası programına katılmak için genellikle bir pasaport fotoğrafı, kayıt belgesi ve gelir belgesini (veya Jobcentre veya sosyal yardım dairesinden alınacak olan yardım sertifikası) ibraz etmeniz gerekir. Sigorta kartınız, kaydınızı başarıyla gerçekleştirdikten sonra posta yoluyla adresinize gönderilecektir. Doktora veya hastaneye gittiğinizde bu kartı yanınızda bulundurmanız gerekir.

Genel sağlık sigortanız varsa, sigortanız, belirli koşullar altında, eşinizin ve çocuğunuzun sağlıkla ilgili masraflarını da herhangi bir ek ücret ödemeden karşılayacaktır. Aile üyelerinizin sağlık sigortanıza dahil edilmesi, aile sigortası ("Familienversicherung") olarak bilinir. Ancak, aile sigortası, sadece eşiniz ve çocuğunuz az bir geliri olması veya hiç geliri olmaması durumunda kullanabileceğiniz bir seçenektir. Aile sigortasından yararlanabilmek için gelirinizin ne kadar olması gerektiğini sigorta şirketinize sorabilirsiniz. Tüm sözleşmelerin belgelenmesi için yazılı olarak iletişim kurmaya çalışın. Daha sonra herhangi bir sorun oluştuğu takdirde, olası hak talepleriniz için bu yazışmaları kanıt olarak sunabilirsiniz.

Çocuklar söz konusu olduğunda, yaş önemli bir rol oynamaktadır: Çocuklar, 18. doğum gününe kadar, ebeveynlerinin sağlık sigortası kapsamındadır. Çocuklar çalışmadığı takdirde, bu durum 23. doğum gününe kadar uzatılacaktır. Genç bireyler, aşağıdaki koşullardan birini karşıladıkları takdirde, 25. doğum günlerine kadar aile sigortasından faydalanabilirler:  

• okula gidiyorlarsa,
• mesleki eğitim alıyorlar ve para kazanmıyorlarsa,
• üniversiteye gidiyorlarsa,
• bir yıllığına gönüllü olarak çalışıyorlarsa (örneğin yurt dışı gönüllü hizmeti veya gönüllü sosyal ya da ekolojik çalışma)

Fiziksel bir engeli olan çocuklar ebeveynlerinin genel sağlık sigortalarından ömürboyu faydalanabilirler.

Sağlık sigortası giderleri, üyelerin aylık ödedikleri primlerle karşılanmaktadır. İşsizlik ödeneği veya sosyal yardım aldığınız takdirde, İş Bulma Kurumu, Jobcentre veya Sosyal Yardım Dairesi sizin için sağlık sigortası masraflarını üstlenecektir. Sosyal sigorta primleri kesintisine tabi olan bir işte çalışıyorsanız, sağlık sigortası primleriniz işvereniniz tarafından doğrudan sağlık sigorta şirketine aktarılacaktır. Bu aylık ödemelerin yarısı maaşınızdan düşülür ve diğer yarısını da işvereniniz öder. Genellikle, ayda 450 €'dan fazla kazandığınız bir işte çalıştığınızda, işiniz, sosyal sigorta primleri kesintisine tabi bir iş olarak sayılır. Eğer “mini job” olarak tabir edilen bir işte çalışıyorsanız, serbest meslek sahibi ya da öğrenci iseniz, sağlık sigortanızın masraflarını kişisel olarak karşılamanız ve belirlenen tutarı her ay, sağlık sigortanızın banka hesabına aktarmanız gerekmektedir.

Lütfen unutmayın: Sağlık sigortanızı bir dönem ödememeniz size para kazandırmaz. Aylık primlerini ödemediğiniz dönemleri daha sonra mutlaka ödemeniz gerekecektir.

Genel sağlık sigortası, estetik ameliyatları, özel denizaşırı seyahatler için yapılması gereken aşıları veya tıbbi denetim gerektiren tedavileri karşılamaz. İlke olarak, dişle ilgili tedaviler sadece kısmen karşılanır, bu sebeple bir bonus kitapçığına ("Bonusheft") sahip olmak sizin için faydalı olacaktır. Bu bonus kitapçığında, diş hekiminiz düzenli olarak kontrole geldiğinizi doğrular (her altı ila on iki ayda bir). Bu kontrolleri yıl içerisinde bonus kitapçığınızda toplarsanız, sağlık sigortanız diş tedavinizle ilgili masrafları karşılamada katkıda bulunacaktır. Bu kitapçığı sağlık sigortası şirketinizden alabilirsiniz. Bu kitapçıklar hakkında daha fazla bilgi için www.zahnvorsorge.plus sitesine bakabilirsiniz.

Hastanede kaldığınız takdirde, sizden günlük 10€ tahsil edilir, kalan masrafları ise sağlık sigortanız karşılar. 

İlke olarak, hastaların doktor tarafından reçete edilen ilaçları bir eczaneden şahsen almaları gerekir. Yakınlarınızda bir eczane arıyorsanız, www.aponet.de'den yardım alabilirsiniz. Belirli bazı durumlarda ilaç için ödeme yapmak zorundasınızdır:

• Özel sigortanız varsa, eczaneden ilaç aldığınız zaman ödemesini yapmanız gerekir. Ancak reçete ve makbuzunuzu sigorta şirketinize gönderdikten sonra, ilke olarak, ödemenin tamamını geri almanız gerekir.
• Genel sigortanız varsa, ödeme şekli, söz konusu ilacın reçeteli bir ilaç olup olmadığına bağlıdır. Reçeteli ilaçlar, sadece doktorunuz sizin için reçete ederse alabileceğiniz ilaçlardır, yani reçetesiz satın alamazsınız. Pembe reçete, sadece reçeteyle alınabilecek ilaçları işaret eder. Reçetesiz ilaçlar içinse yeşil reçete verilir. İlke olarak, ihtiyacınız olan herhangi bir reçetesiz ilacın tam maliyetini şahsen ödemek zorundasınızdır. Reçeteli ilaçlar içinse, kısmen ödeme yapmanız gerekir, bu da ilaç bedelinin küçük bir bölümünü eczaneye ödemeniz gerektiği anlamına gelir. Ancak, ilaç başına ödemeniz gereken ücret 10 €'dan fazla olmamalıdır. Çocuk ve gençlere verilen reçeteli ilaçların ücreti genellikle tamamen karşılanır, yani eczanede hiçbir şey ödemek zorunda değilsinizdir.

Lütfen unutmayın: İlaç masrafları söz konusu olduğunda, şahsen ödenecek tutarın bir sınırı vardır. Yıllık brüt gelirinizin %2'den fazlasını ilaç ve tedavi için harcadıysanız, yılın geri kalanından sizden daha fazla ücret alınmaz. Kronik bir hastalığınız varsa ve birden fazla ilaca ihtiyaç duyuyorsanız, yıllık brüt gelirinizin %1'ini ilaçlarınız için harcadıktan sonra, şahsen ödemeniz gereken tutardan muaf tutulursunuz. İşsizseniz ve Jobcentre'dan aylık 416 € alıyorsanız, geliriniz bir yılda 5000 €'yu geçmez. Bu da, ilaçlarınız için ödeyeceğiniz tutarın, yılda 99.84 €’yu (veya kronik bir hastalığınız varsa 49.92 €) geçmemesi gerektiği anlamına gelir.

Sınıra ulaştıktan sonra (yani yıllık brüt gelirinizin%1'i veya % 2'si), sigorta şirketinize, mevcut yılın kalan kısmı için ilaca yönelik herhangi bir ek ödemeden muaf tutulmanızı talep eden bir başvuruda bulunabilirsiniz. Bunu yapmak için, sigorta şirketine tüm ilgili ödeme makbuzlarını ve gelir belgenizi göndermelisiniz. Sigorta şirketiniz, belgeleri inceledikten sonra size bir muafiyet belgesi gönderir. Bu sertifikayı eczane personeline göstererek, ilaçlar için şahsen ödeme yapma yükümlülüğünden kurtulursunuz. İlgili muafiyet yılın geri kalanında geçerli olur.

İlke olarak, sigorta şirketleri psikiyatrik tedavilerin maliyetlerini de karşılar. Bununla birlikte, devlet sağlık sigortasına bağlı kişiler, yalnızca sağlık sigortası programları tarafından onaylanan terapistleri seçebilirler ("Kassenzugelassene Therapeuten"). Uygun bir tedavi ararken, "sağlık sigortası onayı" verilip verilmediğine dikkat edin. Terapiye başlamak için, bir doktor veya bir psikoterapistin önce "şüpheli tanı" koyması gerekmektedir. Bu teşhis daha sonra sağlık sigortası şirketinize gönderilecek ve sigorta şirketi de tedaviyi kabul edip etmeyeceğini değerlendirecektir.

Ocak 2021'den itibaren sağlık sigortası şirketini değiştirmek çok kolay olacak. Tek yapmanız gereken yeni bir sağlık sigortası şirketi seçmek ve oraya kaydolmak. Eski sağlık sigortası şirketinizi feshetmenize gerek yoktur. Ancak, bu yalnızca bir genel sağlık sigortasından diğerine geçtiğinizde geçerlidir. Özel bir sigorta şirketine geçerseniz veya yurt dışına taşınırsanız, eski sağlık sigortanızı iptal etmeniz gerekir.

İlke olarak, sağlık sigortanızı ancak 12 aylık bir süreden sonra değiştirebilirsiniz. Yeni bir işe başladığınız takdirde, eski sağlık sigortası şirketinizde 12 aylık bir süre geçirmediyseniz bile sağlık sigortası şirketinizi değiştirebilirsiniz.

Sağlık sigortanız sizden aniden daha fazla para talep ederse, “özel bir fesih hakkı” ("Sonderkündigungsrecht") hakkına sahip olursunuz, bu da 12 aylık süreden önce sözleşmenizi iptal edebileceğiniz ve yeni bir sağlık sigortasına kayıt olabileceğiniz anlamına gelir.

Lütfen unutmayın: Özel sağlık sigortasından, devlet sigortasına geçmek genellikle çok zor, hatta imkansızdır. Özel sağlık sigortasına başvurmadan önce olası sonuçları çok iyi düşünmelisiniz.

Bir sağlık sigortası şirketi üyelik başvurunuzu reddeder veya doktor randevunuzun bedelini ya da ilaçlarınızın masraflarını ödemeyi reddederse, şikâyet için Bağımsız Hasta Danışmanlığı (“Unabhängige Patientenberatung”) ile iletişime geçebilirsiniz. Pazartesi’den Cuma’ya (10:00-18:00 saatleri arası) 0800-0117722 numaralı telefon hattından buraya ulaşabilirsiniz. Çağrı ya da danışmanlık hizmeti için ücret alınmaz, ancak personelin çoğunlukla Almanca konuştuğunu unutmayın. Genel sağlık sigortanız varsa, devlet sağlık sigortası denetleme makamlarına da şikayette bulunabilirsiniz.