Assurance maladie en Allemagne

En Allemagne, il existe plus de 100 sociétés d’assurance maladie. Certaines d’entre elles sont des assurances maladie publiques ou obligatoires, d’autres sont des assurances maladies privées. Ces deux principaux types d'assurance diffèrent en termes d'accessibilité, de montant des cotisations et des prestations. En principe, vous êtes libre de choisir librement votre compagnie d'assurance maladie. Cependant, il existe certaines limites, mais uniquement dans le cas des assurances maladie privées : les régimes privés d'assurance maladie admettent certains groupes professionnels (fonctionnaires, travailleurs indépendants, étudiants) et les travailleurs ayant un revenu élevé. Les régimes d'assurance maladie publics ou obligatoires acceptent toutefois tout le monde indépendamment du groupe professionnel et du niveau de revenu.

Dans un régime d'assurance maladie public ou obligatoire, vos cotisations d’assurance maladie dépendent de votre salaire. Cela signifie que plus votre revenu est important, plus vos cotisations mensuelles sont élevées. Les clients des régimes d'assurance maladie obligatoires à faible revenu paient moins. L'idée derrière cette différence de cotisations est que tous les membres de la société assument collectivement les coûts de l'assurance maladie. Un avantage important de l’assurance maladie obligatoire est que, dans certaines circonstances, vous pouvez également inclure votre conjoint et vos enfants dans votre régime d’assurance maladie. Pour plus de détails sur ce sujet, lisez la partie "Assurance familiale".

Dans les régimes d'assurance maladie privés, le montant de votre cotisation à l'assurance maladie ne dépend pas de vos revenus, mais de votre risque d'assurance. Le risque d'assurance de chaque individu est calculé en fonction de l'âge, du sexe, des conditions préexistantes et, en partie, du mode de vie. Mais on peut dire avec certitude que les cotisations dans les régimes d'assurance maladie privés sont généralement plus élevées que celles dans les régimes d'assurance maladie obligatoires. C’est pourquoi, à titre d’exemple, les patients des régimes privés sont souvent traités de façon préférentielle et peuvent prendre rendez-vous chez un médecin plus rapidement que les autres issus des régimes obligatoires. En outre, les personnes assurées par des régimes privés ont généralement droit à plus d'avantages que les assurés des régimes obligatoires. Cependant, en tant que membre d'un régime d'assurance maladie privé, vous devez d'abord payer tous les frais de visites chez le médecin et acheter les médicaments avant d’être remboursé par la compagnie d'assurance maladie plus tard.

Si vous travaillez dans des professions liées à l'art ou aux médias, vous pouvez demander à être admis à la Caisse allemande de sécurité sociale des artistes (Künstlersozialkasse, a.k.a. KSK). Une fois admis, vous ne payerez que la moitié des cotisations d'assurance et la caisse de sécurité des artistes (Künstlersozialkasse) paye le reste.

La plupart des Allemands adhèrent à des régimes d'assurance maladie obligatoires. Si vous ne connaissez pas les différentes compagnies d’assurance maladie et vous ne savez pas celle que devez choisir, consultez l’Association de protection des consommateurs appelée “Verbraucherzentrale“. Vous pouvez également comparer les différentes compagnies d’assurance et leurs avantages ou inconvénients sur www.krankenkassen.de. Chaque compagnie d’assurance - privée ou obligatoire - propose divers régimes d’assurance. Par exemple, certaines sociétés d’assurance couvrent les frais d’achat de lunettes ou de traitements alternatifs, mais d'autres non.

Retenez qu'il est souvent très difficile, voire impossible, de passer d'un régime d'assurance maladie privé à un régime public (obligatoire). Avant de vous engager pour un régime d’assurance privé, vous devez examiner attentivement si c’est le bon choix pour vous.

Dès que vous trouvez une société d’assurance qui vous convient, vous pourrez y souscrire. Vous pouvez faire le premier pas de l’inscription en ligne. Les demandes d'adhésion sont disponibles sur les sites internet de différentes sociétés d'assurance maladie. Vous pouvez également vous rendre dans l'une de ses succursales et vous y faire enregistrer. Pour souscrire à un régime d’assurance maladie, vous devez généralement présenter une photo de passeport, votre certificat de résidence (Meldebescheinigung) et une preuve de votre source de revenu ou un certificat d’assistance du Service d’emploi “Jobcenter“ ou du Bureau de la protection sociale. Après une souscription réussie, votre carte d’assurance maladie vous sera envoyée par la poste. Vous devez toujours prendre votre carte avec vous lors de vos rendez-vous chez le médecin ou à un hôpital.

Si vous souscrivez à un régime d'assurance maladie obligatoire, vous pouvez également, dans certaines mesures, couvrir les frais de santé de votre conjoint et de vos enfants sans frais supplémentaires. L'inclusion des membres de votre famille dans votre régime d'assurance maladie est appelée assurance familiale (Familienversicherung). Toutefois, l’assurance familiale n’est offerte que si votre conjoint et vos enfants ont un revenu faible ou nul. Informez-vous auprès de votre compagnie d’assurance maladie du montant plafond que vous devez avoir pour pouvoir bénéficier de l’assurance familiale. Essayez de communiquer par écrit afin que tous vos accords soient documentés. Ainsi, si un problème survient plus tard, vous pourrez éventuellement fournir une preuve de vos réclamations.

En outre, en ce qui concerne les enfants, l'âge joue un rôle important : Jusqu'à dix-huit (18) ans, les enfants doivent toujours être couverts par le régime d'assurance maladie obligatoire de leurs parents. Si les enfants ne travaillent pas, la couverture sera prolongée jusqu'à l’âge de 23 ans. Les enfants peuvent également rester sous la protection de l’assurance familiale jusqu’à l’âge de 25 ans s’ils :

• Vont à l'école,
• Suivent un programme de formation professionnelle et ne gagnent pas d’argent,
• Étudient ou,
• Travaillent bénévolement pendant un an (par exemple, service volontaire de jeunes à l’étranger ou année de service citoyen ou écologique).

Les enfants handicapés sont couverts à vie par l'assurance maladie obligatoire de leurs parents.

L'assurance maladie n’est pas gratuite. Donc elle doit être payée tous les mois. Si vous percevez l’allocation de chômage ou une assistance sociale, c’est l’agence pour l’emploi, “Jobcenter“ ou le bureau de protection sociale qui paie votre assurance maladie. Si vous avez un emploi soumis à la déduction des cotisations de l'assurance sociale, vos cotisations d'assurance maladie seront transférées directement par votre employeur à la compagnie d'assurance maladie. Une moitié sera déduite de votre salaire et l'autre moitié sera payée par votre employeur. Généralement, votre travail est soumis à la déduction des cotisations d’assurance sociale lorsque vous gagnez plus de 538 euros par mois. Si vous avez un mini-emploi (mini-job), êtes un travailleur indépendant ou un étudiant, vous devez payer les frais mensuels de cotisation de votre assurance maladie.

Retenez que vous ne pouvez pas dire que vous économisez de l'argent en ne pas payant les frais des cotisations d’assurance maladie. Si vous restez sans payer les cotisations d’assurance maladie pendant une certaine période, vous rembourserez l'argent plus tard.

Les compagnies d'assurance maladie obligatoires ne paient pas les chirurgies esthétiques, les vaccinations pour les voyages privés à l'étranger ou les traitements des surintendants (consultants) médicaux. En principe, les prothèses dentaires ne sont que partiellement couvertes. Donc, il est intéressant d’avoir un carnet de bonus (Bonusheft). Ce carnet de bonus est un carnet dans lequel votre dentiste peut confirmer que vous passez régulièrement chez lui pour faire le contrôle (tous les six à douze mois). Si vous collectez ces confirmations dans votre carnet au fil d’un certain nombre d’années, votre compagnie d’assurance maladie prendra en charge la plus grande partie des dépenses relatives à une prothèse dentaire. Ce carnet de bonus s’obtient auprès de votre médecin. Vous aurez plus d'informations sur ces carnets sur www.zahnvorsorge.plus.

En cas d’hospitalisation, vous serez facturé 10 € par jour et votre régime d'assurance maladie couvrira le reste de vos frais médicaux.

Important : pour ne pas avoir à payer vous-même les frais de certains traitements, vous pouvez souscrire une assurance complémentaire. Une assurance complémentaire est une assurance facultative que vous pouvez souscrire en plus de votre assurance maladie obligatoire. Elle aide à couvrir les frais que l'assurance légale ne paie pas. Par exemple, elle peut être utile pour de meilleurs soins dentaires, de nouvelles lunettes ou une chambre individuelle à l'hôpital. Vous choisissez une assurance complémentaire en fonction de vos besoins et de ce qui est important pour vous. Vous bénéficiez ainsi d'une protection supplémentaire et de plus de prestations si vous le souhaitez.

Vous pouvez souscrire une assurance complémentaire auprès d'assurances maladie privées, de compagnies d'assurance spécifiques ou parfois même auprès de votre caisse d'assurance maladie obligatoire. N'hésitez pas à vous faire conseiller avant de souscrire une assurance complémentaire. Sur le site Internet Krankenkassen.de, vous avez en outre la possibilité de comparer différentes caisses maladie et de faire le choix qui vous convient.

En principe, les clients doivent personnellement prendre les médicaments prescrits par le médecin dans une pharmacie. Sur aponet.de, vous trouverez une pharmacie à côté de chez vous. Le fait de payer vous-même les médicaments dépend de plusieurs facteurs :

• Si vous avez une assurance privée, vous devrez d'abord payer vos médicaments à la pharmacie. Ensuite, dès que vous enverrez l'ordonnance et le reçu à votre caisse d'assurance maladie, vous serez en principe totalement remboursé.
• Si vous une assurance maladie obligatoire, le type de paiement dépend du fait que le médicament en question soit ou non un médicament sur ordonnance. Les médicaments délivrés sur ordonnance sont ceux que vous ne pouvez obtenir que si un médecin vous les a prescrits, c’est-à-dire que vous ne pouvez pas les acheter sans ordonnance. Auparavant, les médicaments soumis à prescription médicale faisaient l'objet d'une ordonnance rose. Depuis juillet 2023, il y a l'ordonnance numérique appelée “E-Rezept“ et depuis janvier 2024, toutes les ordonnances roses ont été remplacées par l'ordonnance numérique et annoncées comme obligatoires. Avec l'ordonnance numérique, il est devenu plus facile de demander une ordonnance de renouvellement, car il n'est plus nécessaire de se rendre au cabinet médical. L'ordonnance numérique peut être utilisée soit avec la carte de santé électronique (eGK), soit avec l'application, soit avec une impression papier. Sur le site www.das-e-rezept-fuer-deutschland.de, vous trouverez plus d'informations sur l'ordonnance numérique ainsi que sur l'application. Pour les médicaments qu’on peut acheter sans ordonnance, vous recevrez un papier d’ordonnance de couleur verte. En principe, vous devez payer vous-mêmes les médicaments figurant sur les ordonnances de couleur verte. Pour les médicaments figurant sur les ordonnances roses, vous devez contribuer en partie aux frais. Cela signifie que vous devez payer une petite partie du prix à la pharmacie. Mais retenez que vous ne devez pas payer plus de 10 euros par médicament. Les médicaments prescrits pour les enfants et les adolescents sont généralement entièrement couverts par les caisses d’assurance, c’est-à-dire que vous n’avez rien à payer à la pharmacie.

Notez qu’il existe une limite aux contributions personnelles en ce qui concerne les frais de médicaments. Si vous avez déjà dépensé plus de 2% de votre revenu annuel brut en médicaments et en traitements hospitaliers, vous serez exempté de frais supplémentaires pour le reste de l'année. Si vous êtes atteint d'une maladie chronique et que vous avez besoin de plusieurs médicaments, vous serez exempté des contributions personnelles une fois que vous aurez dépensé 1% de votre revenu annuel brut pour vos médicaments.

Une fois que vous avez atteint la limite (1% ou 2% de votre revenu annuel brut), vous pourrez soumettre à votre compagnie d'assurance maladie une demande d’exemption de tout paiement supplémentaire pour les médicaments durant le reste de l'année en cours. Pour ce faire, vous devez envoyer à la caisse d’assurance maladie tous les reçus de paiement de médicaments ainsi que votre preuve de revenu. Après avoir examiné les documents, votre compagnie d'assurance maladie vous enverra un certificat d'exemption. En présentant ce certificat au personnel de la pharmacie, vous obtiendrez les médicaments sans payer aucun sou. L'exemption sera valable pour le reste de l'année.

En principe, votre assurance santé couvre également le traitement psychiatrique. Les détenteurs d'une assurance maladie obligatoire ne peuvent cependant profiter que des thérapeutes approuvés par les caisses d’assurance (Kassenzugelassene Therapeuten). Alors, lorsque vous cherchez une thérapie adaptée, cherchez le mot-clé "Kassenzulassung". Pour pouvoir commencer une thérapie, un médecin ou un psychothérapeute doit d'abord établir un "diagnostic provisoire". Ce diagnostic est ensuite envoyé à votre assurance maladie, qui vous donne alors une approbation ou un refus pour la thérapie.

Important : si vous ne trouvez pas de place dans une thérapie en Allemagne auprès d'un thérapeute agréé par l'assurance maladie, il existe une possibilité d'obtenir tout de même de l'aide. C'est ce qu'on appelle la “procédure de remboursement des frais“. Ainsi, vous cherchez vous-même un thérapeute, même si celui-ci n'est pas agréé par la caisse d'assurance maladie. Vous devez d'abord payer vous-même le traitement. Ensuite, vous pouvez présenter la facture à votre caisse de maladie et demander un remboursement. Cela peut toutefois être un peu compliqué, car vous devez présenter certains documents et justificatifs. C'est pourquoi il est important de bien se renseigner au préalable.

Il est bon de savoir qu’un traitement psychiatrique signifie que vous recevez des médicaments d'un médecin spécialisé, donc un psychiatre. Ces médicaments aident à soulager les symptômes psychiques tels que la dépression ou les troubles anxieux. Un traitement psychothérapeutique consiste en revanche en des entretiens réguliers avec un thérapeute. Au cours de ces entretiens, vous apprenez à mieux comprendre vos pensées et vos sentiments et à mieux gérer les situations difficiles. Il est parfois utile de combiner les deux traitements afin d'obtenir le meilleur soutien possible. Vous trouverez de plus amples informations là-dessus sur notre page thématique “Santé mentale“.

Votre caisse d'assurance maladie rembourse différents produits thérapeutiques prescrits par un médecin. Il s'agit par exemple de la physiothérapie, de l'ergothérapie et de l'orthophonie. Certains traitements des pieds et thérapies physiques peuvent également être remboursés. Pour que les frais soient pris en charge, les médecins doivent prescrire le traitement correspondant et la prescription doit être approuvée par la caisse d’assurance maladie. Dans certains cas, vous devez payer une petite partie des frais vous-même. Veillez donc à conserver vos décomptes de paiement et autres preuves de paiement. Pour en savoir plus sur le remboursement des produits thérapeutiques, consultez le site web du ministère fédéral de la Santé et le site Verbraucherzentrale.de.

La caisse d’assurance maladie prend en charge les coûts d'une série de moyens auxiliaires médicalement nécessaires. En font partie les :

• lunettes et lentilles de contact : en cas de défauts de vision spécifiques et à partir d'un certain âge ou en présence de certaines pathologies.

• appareils auditifs : en cas de perte d'audition avérée et confirmée par un médecin.

• fauteuils roulants et aides à la marche : pour les personnes qui ont besoin d'aide pour marcher en raison d'une maladie ou d'un handicap.

• prothèses et orthèses : remplacement de parties du corps ou aides pour soutenir les membres.

• produits pour l'incontinence : couches et autres produits pour le traitement de l'incontinence.

• appareils à oxygène : pour les patients souffrant de troubles respiratoires et ayant besoin d'oxygène supplémentaire.

• lits d'hôpital et lits médicalisés : en cas de besoin à domicile ou dans une maison de soins.

Pour que les frais soient pris en charge, les médecins doivent prescrire le traitement correspondant et la prescription doit être approuvée par la caisse d’assurance maladie. Dans certains cas, vous devez payer une petite partie des frais vous-même. Veillez donc à conserver vos décomptes de paiement et autres preuves de paiement. Pour en savoir plus sur le remboursement des produits thérapeutiques, consultez le site web du ministère fédéral de la Santé et le site Verbraucherzentrale.de.

À partir de janvier 2021, il est très facile de passer à une autre compagnie d'assurance maladie. Il vous suffit de choisir une nouvelle caisse d'assurance maladie et de vous y inscrire. Il n'est pas nécessaire de donner un préavis à votre ancienne caisse d'assurance maladie. Toutefois, cela ne s'applique que si vous passez d'une caisse d'assurance maladie légale à une autre caisse d'assurance maladie légale. Si vous avez une assurance privée et que vous voulez changer de compagnie d'assurance privée ou si vous voulez vous installer à l'étranger, vous devez en aviser votre ancienne compagnie d'assurance maladie.

Après 12 mois, vous pouvez généralement changer votre assurance maladie. Si vous commencez un emploi chez un nouvel employeur, vous pouvez également changer. Que vous soyez ou non affilié à votre ancienne caisse d'assurance maladie depuis 12 mois.

Si votre assurance maladie vous demande soudainement plus d'argent qu'auparavant, vous disposez d'un "droit spécial de résiliation“ (Sonderkündigungsrecht). Cela signifie que vous pouvez annuler votre contrat avant la fin des 12 mois et rechercher une nouvelle assurance maladie.

Il est possible de passer de l'assurance maladie privée (PKV) à l'assurance maladie obligatoire (GKV), mais cela dépend de votre situation. Si vous avez moins de 55 ans et que vous travaillez en tant qu'employé, vous pouvez passer à la GKV si votre revenu est inférieur au seuil d'obligation d'assurance de 66.600 euros bruts par an (situation en 2024). Un changement est également possible par le biais de l'assurance familiale si votre partenaire est assuré dans la GKV ou en cas de chômage si vous recevez l'allocation de chômage I. Après l'âge de 55 ans, un changement n'est possible que dans des cas exceptionnels. Renseignez-vous bien avant de prendre une décision. Vous trouverez de plus amples informations sur le passage d'une caisse d'assurance maladie privée à une caisse d'assurance maladie publique sur le site web de l'association des consommateurs.

Si vous bénéficiez d'une assurance maladie légale en Allemagne, vous êtes généralement assuré en Allemagne. Toutefois, il existe souvent une couverture d'assurance à l'étranger, par exemple dans les pays de l'UE, de l'Espace économique européen (EEE) et en Suisse. Si vous voyagez en dehors de l'UE, vous devez vérifier si vous avez besoin d'une assurance maladie supplémentaire à l'étranger. Pour toute question concernant la couverture d'assurance à l'étranger, il est préférable de s'adresser à sa caisse d'assurance maladie.

Il est bon de savoir qu’il existe des accords spéciaux avec des pays qui régissent votre couverture d'assurance. C’est le cas de la Turquie. Ces accords garantissent que vous recevrez des prestations similaires à celles que vous recevez en Allemagne. Vous trouverez sur ce document de plus amples informations sur les conventions de sécurité sociale germano-turques.

Lorsqu'une compagnie d'assurance maladie rejette votre demande d'adhésion ou refuse de payer pour une visite chez le médecin ou d’acheter des médicaments, vous pouvez contacter le conseil indépendant des patients (Unabhängige Patientenberatung) pour déposer une plainte. Le service du conseil est gratuit, mais son personnel ne parle principalement que l'allemand. Si vous êtes membre d'un régime d'assurance obligatoire, vous pouvez également vous plaindre auprès des autorités de contrôle de l'assurance maladie obligatoire.